Schultersteife

Schultersteife (Frozen Shoulder, Schmerzhafte Schultersteife, Capsulitis adhaesiva, Primäre Schultersteife, idiopathische Schultersteife)

Die Frozen Shoulder stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar, wiewohl sie in der Standardliteratur unter den Begriff "PHS" (Periarthropathia humeroscapularis) gestellt und mit dem subakromialen Engpass-Syndrom (Impingement) und seinen Erscheinungsformen vermengt wird.

Als Diagnose ist sie klar abzugrenzen von degenerativen oder anlagebedingten Engpassproblemen unter dem Schulterdach (Impingement), Arthrose oder Tendinosen.

 



Verlauf
Die Frozen Shoulder verläuft zeitlich limitiert, unbehandelt bis zu 3 Jahren, in drei Stadien mit individuell stark unterschiedlichen zeitlichen Verläufen.

Sie äußert sich durch langsam ansteigende, heftige bis unerträgliche Schmerzen, wobei zunächst (Stadium I) die Bewegungseinschränkung nicht im Vordergrund steht, später aber aufgrund der Schmerzen ohne Narkose nicht mehr untersuchbar ist.

Vom Stadium II sprechen wir, wenn die Bewegungseinschränkung für den Patienten erfahrbar wird, d.h. nicht Schmerz, sondern die Kapselschrumpfung limitiert die Schulterbeweglichkeit. Die endgradige Bewegung löst weiterhin Schmerzen aus, auch Ruheschmerzen bestehen noch.

Im Stadium III treten die Schmerzen ganz in den Hintergrund und die Schultersteife äußert sich in einer mechanischen Blockade, mitunter Fixierung, der Schulter.

Hintergrund der Schmerzen ist eine Entzündung v.a. der vorderen Schulterkapsel, also kein eigentliches Problem des Schultergelenkes. Im arthroskopischen Bild sehen wir zunächst eine vermehrte Gefäßzeichnung der vorderen Schulterkapsel, später ist diese zinnoberrot gefärbt. Eine Entzündung der Gelenkinnenhaut tritt oft begleitend mit in Erscheinung.

Mit zunehmendem Ausbrennen der Entzündung schrumpft die vordere Kapsel und schränkt damit zunächst die Auswärtsdrehung der Schulter ein.

Ursachen

Die genaue Ursache der Schultersteife ist nicht bekannt, man diskutiert neurodystrophe Ursachen wie beim M. Sudeck, ebenso wird der M. Dupuytren der Hand verglichen.
(M. Sudeck: Höchstschmerzhafte Erkrankung des Bewegungsapparates v.a. nach Unfällen und Operationen mit Knochenstoffwechselstörung und Beeinträchtigung der umgebenden Weichteile. M. Dupuytren: Schrumpfung der Sehnenplatte der Handflächen mit Streckbehinderung der Finger.)

Bekannt sind jedoch Zusammenhänge mit

  • Unfällen - direkte traumatische Einwirkung oder Schonhaltung
  • entzündliche Reaktionen, z. B. bei chronischer Kalkschulter
  • Degenerativ - entzündliche Erkrankungen (Subakromialsyndrom, Impingement)
  • Ruhigstellung / Immobilisation (in Zshg. mit Bewegungsschmerz nach Unfall oder bei Impingement
    nach Operationen oder im Rahmen einer Unfallbehandlung
    im Rahmen einer Intensivmedizinischen Behandlung,
  • Diabetes: Hier ist kein direkter Ursachenzusammenhang nachweisbar, die Frozen Shoulder tritt bei Diabetikern jedoch gehäuft auf. Diabetiker haben ein Lifetime Risk von 10-20% an einer Frozen Shoulder zu erkranken.

Andere Formen der Schultersteife

Die Frozen Shoulder als Krankheitsbild - wie oben beschrieben - ist klar abzugrenzen von der sog. "fibrösen Kapselsteife" (sekundären Schultersteife), einer Bewegungseinschränkung im Rahmen schmerzbedingter Schonhaltung bei z. B. Impingement oder Arthrose. Hier liegt eine chronisch- degenerative Erkrankung zugrunde, die aufgrund der Bewegungsschmerzen eine Schonhaltung bedingt, welche wiederum zu Kontrakturen der Schultergelenkumgreifenden Strukturen (Kapsel, Sehnen, Bänder) führt. Hierbei entstehen keine Schmerzen durch die Einsteifung, sie werden eher verringert. Die Kontraktur betrifft zuerst die untere Kapsel, so dass zunächst die Armabspreizung eingeschränkt ist und später erst die Auswärtsdrehung.

 

 


 

 

Therapie

 

STADIUM I
Höllische, unerträgliche Schmerzen kennzeichnen diese Phase.
Für den Patienten belastend: die unverständliche, abwartende Haltung des Arztes; scheinbar nicht ernst genommene Beschwerden; abgespeist werden mit "nur" Schmerzmitteln.
Für den Arzt belastend: der verständliche Unmut des Patienten, der nicht nur mit seinen Schmerzen hadert, sondern auch noch die vermeintliche Untätigkeit des Arztes ertragen muss. Gefühl der Ohnmacht, dem Patienten trotz seines offensichtlichen Leidens nicht Helfen zu können.

Konservative Therapie:
Einfühlsame Aufklärung des Patienten über den Verlauf der Erkrankung.
Konsequente Schmerztherapie. Zurückhaltende Patienten ("Ich bin eigentlich nicht so für Medikamente...") tun sich (und ihrer Umgebung) keinen Gefallen!
Krankengymnastik nur soviel der Patient verträgt.

Operative Therapie: In diesem Stadium verspricht eine operative Therapie (z. B. Arthroskopie) keinerlei Beschwerdebesserung. (Ausnahmen: siehe Anmerkung)

 

STADIUM II
Langsam werden die Schmerzen weniger und eine - anfangs vielleicht nur enggradig spürbare - Bewegungseinschränkung tritt auf. Vielfach wird diese von unbehandelten Patienten zunächst nicht wahrgenommen; anstelle des Schultergelenkes werden die anderen Gelenke des Schultergürtels benutzt (Kompensationsbewegung) und eine scheinbar normale Bewegung im Alltag erreicht. Auf Dauer ist die zunehmende Einsteifung aber nicht mehr zu Kompensieren und wird zur Behinderung.

Konservative Therapie
Schmerztherapie nach Bedarf.
Konsequente Krankengymnastik. Selbständiges Üben ("1.000 Impulse am Tag"). Wenn möglich, Wiederaufnahme der Berufstätigkeit.
Das Ziel sollte ein Erhalt, wenn nicht gar eine Steigerung des Bewegungsausmaß sein.
Bei Stagnation der Therapie kann eine operative Maßnahme sinnvoll sein.

Operative Therapie
Bei Stagnation der krankengymnastischen Mobilisierung, bei hohem Aktivitätsanspruch des Patienten oder Begleiterkrankungen der Schulter (Impingement, Kalk) kann eine arthroskopische Operation mit Lösung der narbig geschrumpften Gelenkkapsel und Narkosemobilisation durchgeführt werden. Später kann bei Bedarf die Mobilisation der Schulter in Narkose (keine Operation!) wiederholt werden.
(zum Verlauf siehe Anmerkung)

 

STADIUM III
Die Schulter ist jetzt schmerzfrei eingesteift. Nach "ausgebrannter" Schultersteife findet keine weitere Schrumpfung der Gelenkkapsel mehr statt, stattdessen beginnt sie sich unter der täglichen Aktivität wieder aufzudehnen.
Am Ende ist die Schulter (auch die unbehandelte, wenngleich wesentlich später) weitgehend mobil.

Konservative Therapie
Weiterhin KG, gerne auch forciert, wenn der Patient es überhaut noch wünscht. (Viele sind nach dieser anstrengenden Krankheit erst einmal urlaubsreif und möchten eine Therapiepause.)
Krankengymnastik und selbständiges Üben führen zu deutlich sichtbaren Fortschritten und helfen die volle Mobilisierung schneller zu erreichen.

Operative Therapie
Hier gilt das gleiche wie für Stadium II.
Wenn die Schulter bereits ausreichend mobil ist, kann auf eine Operation verzichtet werden und die Restbeweglichkeit mit einer Narkosemobilisation erreicht werden.

 


 

Anmerkung zur Operation im Stadium I

Mitunter stellen wir eine beginnende Schultersteife erst während einer Operation fest, z. B. begleitend bei einer chronischen Kalkschulter (Schmerzen und schmerzbedingte Bewegungseinschränkung sind gleich).
In diesem Falle führen wir den Eingriff wie geplant durch, mobilisieren z. B. den Kalk, und entfernen im Gelenk die entzündete Gelenkinnenhaut.
Trotzdem wird der Patienten nicht zufrieden sein, da die Erkrankung, einmal aktiviert, unaufhaltsam fortschreitet.
Aber die Operation hat - trotz der weiter bestehenden Schmerzen - einen Gewinn erzielt: zum einen wurde die reizauslösende Ursache unter dem Schulterdach behandelt, zum anderen wird der Verlauf mitunter angeschoben - der Patient hat die gleichen Schmerzen wie ein Unbehandelter, aber nicht so lange!


Anmerkung zum Verlauf nach Operation im Stadium II und III

Eines muss ganz klar gesagt werden: die Einsteifung geht trotz Operation weiter!

Aber wir erreichen eine andere Endbeweglichkeit durch eine Operation. Im unten gezeigten Beispiel ist der Verlauf der nicht operierten Schultersteife mit dem Operationsergebnis verglichen.
Nach der arthroskopischen Operation ist die Schulter zunächst frei beweglich. Trotzdem steift sie weiter ein. Mitunter ist eine Narkosemobilisation zu empfehlen, falls der Patient wieder zu stark eingeschränkt ist.
Letztendlich dauert die Schultersteife in beiden Fällen gleich lange an. Aber der operierte Patient hat statt einer steifen Schulter eine funktionell ausreichend bewegliche und ist - verfolgen sie die "Besserung"! - schneller wieder bei seiner vollen Beweglichkeit angelangt.