Impingement

 

Impingement: (Periarthropathia humeroscapularis, Periarthritis h., PHS, Subakromialsyndrom,  Supraspinatussyndrom)

Unter dem Begriff "Impingement" versammeln sich viele Krankheitsbilder, die auf einer gemeinsamen Ursache beruhen: Dem Engpass unter dem Schulterdach. Dies kann muskuläre Ursachen haben und/oder durch einen mechanischen Engpass verursacht werden. Die Folgen des Impingements sind Schädigungen der unter dem Schulterdach verlaufenden Strukturen (Schleimbeutel und Rotatorenmanschette)

 

 

Ursachen des Impingements:

Knöcherner Engpass
Die häufigste Ursache ist ein knöcherner Engpass unter dem Schulterdach z. B. bei hakenförmigem Akromion (Schulterdach).

hakenförmiges Akromion

 
 

Fehlbelastung
Schweres Heben und Überkopfarbeit führt oft zum Impingement, da die Kraft nicht aus den Rotatoren geschöpft wird, sondern z. B. aus dem Deltamuskel (längerer Hebel!). Dies führt zu einer exzentrischen Schulterführung, die wiederum zu Schmerzen führen kann.

 

Fehlhaltung
Mal ehrlich: sitzen sie "korrekt" vor Ihrem Computer? Fehlhaltungen, die das Impingement fördern, sind z. B. die sog. Inklinationshaltung (vorgebeugt, die Schultern vorgestreckt), einseitige Körperhaltung am Arbeitsplatz. Was nicht gut für die Halswirbelsäule ist, schädigt auch die Schulter.
Ein Beispiel: fassen sie die Maus Ihres Computers an und heben sie am gestreckten Arm ein wenig an. Mit der anderen Hand drücken Sie dabei die Schulter herunter. Anstrengend? Aber so arbeitet Ihre Schulter korrekt! Nehmen Sie die Hand von der Schulter, die andere hält weiter die Maus. Denken Sie 5 Minuten über den Sinn dieser Übung nach, und schauen Sie danach Ihre Schulter an: sie ist hochgezogen, der Arm wird vom Deltamuskel gehalten, und mitunter schmerzt es bereits.
Ein ähnliches Problem haben auch manche Body-Builder und -Shaper: Der Deltamuskel ist übertrainiert und verkürzt, und durch die trainierte Brustmuskulatur entsteht eine Inklinationshaltung.
All das führt dazu, dass der Oberarm in der Schulter nach oben gegen das Schulterdach gezogen wird und Sehne und Schleimbeutel dazwischen gequetscht werden, also der Impingement-Mechanismus ausgelöst wird.

 

Laxe Schulterführung
Lockere Schultern können - zusammen mit anderen Belastungen - ein Impingement verursachen, da sie anfälliger für exzentrische Bewegungsmuster sind ("Instabilitätsimpingement").
Häufig kommt es zu Tendinosen (Sehnenentzündungen), die vor allem mit Krankengymnastik behandelt werden. Ziel: Kräftigung der Rotatoren und Bewegungsschulung. Lockere Schultern mit Impingement neigen auch häufig zur Verkalkung.

 

Folgen des Impingements:

  • Schmerzen:
    Klar: alle Folgen des Impingement-Syndroms sind schmerzhaft. Mitunter tut eine Bursitis (Schleimbeutelentzündung) trotz Spritzen und Krankengymnastik über einen längeren Zeitraum so weh, das man eine Operation empfiehlt, auch wenn sonst keine Schäden im Schulterbereich feststellbar sind.
  • Rotatorenmanschettenruptur:
    Die Rotatorenmanschette kann aufgrund der mechanischen Belastung auffasern und durchscheuern.  Im weiteren Verlauf kommt es oftmals bei alltäglichen Anlässen  zu einer Rissbildung und der Ausprägung größerer Defekte.
  • Knöcherne Veränderungen:
    Das vordere Schulterdach kann bei chronischem Impingement knöcherne Anbauten ausbilden, die den mechanischen Druck noch verstärken.
  • Kalkschulter:
    Die Ursache der Kalkschulter ist nicht endgültig geklärt. Man vermutet jedoch , dass sie eine Folge des Impingements ist. Anstatt aber typische mechanische Schäden der Rotorensehnen zu verursachen, kommt es zu einer Druckschwiele am Sehnen-Muskel-Übergang (typischerweise der Supraspinatussehne). Das Sehnengewebe wird durch den Druck in seinem Stoffwechsel gestört und verkalkt.
  • Arthrose:
    Eine massive Rotatorenmanschettenruptur bei Impingement führt mitunter zu einer besonderen Form der Arthrose: der sog. "Cuff-Tear"-Arthropathie oder auch "subakromialer" Arthrose. Eigentlich besteht zwischen Schulterdach und Oberarmkopf keine direkte Gelenkverbindung, da die Rotatorenmanschette dazwischen verläuft. Fehlt diese, kommt es zu knöchernen Veränderungen wie bei einer "richtigen" Arthrose.
  • Schultersteife ("Frozen Shoulder"):
    Aufgrund der Schmerz- und Entzündungssymptomatik kann es zu einer massiv schmerzhaften Einsteifung der Schulter kommen. Es gibt auch die sog. "fibröse Kapselsteife" als fixierte Schonhaltung bei Arthrose und Impingement.

 

Diagnose:

Die druckbedingte Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach (Bursitis) ist meist das erste Anzeichen eines Impingement-Syndroms.
Da die Bursa (der Schleimbeutel) sehr schmerzempfindlich ist, tut sie nicht nur zuerst weh, sondern spielt auch in späteren Stadien mit fortgeschrittenen Schäden den zentralen Schmerzvermittler.
Die klinische Untersuchung, Ultraschall und Röntgenbilder führen zur Diagnose.

 

Therapie des Impingements

Die primäre Therapie ist KRANKENGYMNASTIK! Ziel der Krankengymnastik ist es, den Oberarmkopf durch Auftrainieren der Muskulatur etwas herunter zu ziehen, so dass sich der verbleibende Spalt zwischen Schulterdach und Oberarmkopf verbreitert.
Wenn das nicht gelingt kann mit einer arthroskopischen Operation (Endoskopische subakromiale Dekompression, [ESD]) ein mechanischer Engpass unter dem Schulterdach beseitigt werden. Danach kommt es zu einer Entspannung der Situation unter dem Schulterdach. Dennoch wird auch nach der OP Krankengymnastik für einen längeren Zeitraum notwendig sein, um die über Jahre erworbene Fehlhaltung loszuwerden. Mit der ESD beseitigt man lediglich die mechanische Störung. Eine Kombination aus Operation und Physiotherapie hat sich bewährt.

 

Bei folgenden Befunden empfehlen wir meistens eine Operation der Schulter:

  • Haken unter dem Schulterdach
  • Rotatorenmanschettenruptur
  • wenn trotz Krankengymnastik (3 Monate und mehr) und ärztlicher Behandlung keine Tendenz zur Besserung der Beschwerden erkennbar ist oder wenn eine Verschlechterung eingetreten ist

 

Die endoskopische subakromiale Dekompression (ESD)

Was bedeutet ESD?
Endoskopische      (Sondeneingriff / in diesem Fall arthroskopischer Eingriff)
subakromiale         (unter dem Schulterdach)
Dekompression     (Druckentlastung)

Die Operation

 

 

Als erstes sehen wir das Schultergelenk von innen.

Beachten Sie bitte die entzündlich gerötete Schleimhaut mit Zottenbildung als Reaktion des Schultergelenkes auf das Impingement.

Das ist das "CORACOAKROMIALE LIGAMENT", das sich aufgescheuert hat.

Beachten Sie bitte, dass sich links und rechts vom Ligament (entzündete) Schleimhaut mit Blutgefäßen befindet.

Im Bereich des Ligamentes selber sieht man keine Schleimhautbedeckung mehr, stattdessen ist seine Oberfläche aufgefasert.

Ein Blick auf die Rotatorenmanschette unter dem Ligament (helle Struktur links oben).

Deutlich sieht man auch hier, dass die Oberfläche aufgeraut und z.T. aufgefasert ist.


Beide Veränderungen - Auffaserung des Ligaments und der Rotatorenmanschette - sind Zeichen einer Einklemmung, eines Impingements.

Das Ligament wird jetzt mit einem Elektromesser durchtrennt.

Anschließend werden die Reste, die am Schulterdach ansetzen, entfernt.


Hier sieht man sehr schön den knöchernen Haken am vorderen Schulterdach, der zur Einklemmung führte.

Der Haken wird in zwei Schritten bearbeitet:

Zuerst wir das Schulterdach mit einer Fräse (schwach rechts zu erkennen) gekürzt.
Das Photo ist aus der selben Perspektive aufgenommen wie das vorige, der Unterschied ist deutlich.

Im zweiten Arbeitsgang wird die Kontur der Unterseite geglättet.

Dies ist noch einmal der gleiche Blick auf die aufgefaserte Rotatorenmanschette wie eingangs.

Das Ligament fehlt, man sieht auch keinen Knochen vom Schulterdach - die Sehne kann frei bewegt werden!