Das vordere Kreuzband

 

Die Kreuzbänder

 


 

FUNKTION UND ANATOMIE DER KREUZBÄNDER

Wo liegen das vordere und das hintere Kreuzband ?

Die Kreuzbänder verlaufen in der Mitte des Kniegelenkes zwischen Ober- und Unterschenkelknochen, wo sie sich überkreuzen.

Was machen die Kreuzbänder ?

Kreuzbänder bilden den zentralen Stabilisator des Kniegelenkes. Sie bewirken die mechanische Stabilität des Kniegelenkes in der Vor- / Zurückbewegung sowie durch ihre Verdrillung eine Drehstabilität.
Versucht man, den Unterschenkel gegen den Oberschenkel nach vorne zu ziehen, so spannt das vordere Kreuzband an. Fehlt es, nennt man die unnatürliche Beweglichkeit des Unterschenkels nach vorne "vordere Schublade". Umgekehrt funktioniert es beim hinteren Kreuzband, dies spannt sich an, wenn man den Unterschenkel nach hinten drückt. Wenn es fehlt, nennt man die Beweglichkeit des Unterschenkels nach hinten "hintere Schublade".
Dreht man den Unterschenkel einwärts, spannt sich das Außenband an, dreht man ihn auswärts, hält das Innenband. Die Kreuzbänder bilden dabei die Achse der Drehbewegung. Bei Einwärtsdrehung (Innenrotation) des Unterschenkels verdrillen sich die Kreuzbänder und limitieren diese Bewegung.
Solange die Kreuzbänder intakt sind und die zentrale Achse der Rotation bilden, vermitteln sie dem Kniegelenk die sogenannte "Rotationsstabilität". Fehlt eines der Kreuzbänder, ist die Drehachse nicht mehr in der Kniemitte, so dass es zu Schiebebewegungen mit vermehrter Belastung und Schädigung von Knorpel und Meniskus kommt.

Eine weitere, wichtige Funktion der Bänder ist die sogenannte Propriozeption (Stellungssinn: Die Fähigkeit mit geschlossenen Augen die Gelenkstellung im Raum zu wissen), die bei vermehrter Anspannung über Reflexe Hilfsmuskeln aktiviert und damit das Knie vor Verletzungen schützt.
Die Propriozeption ist mit einem Kreuzbandersatz sowie meistens auch nach Naht nicht mehr möglich, da Nerven und Tastsensoren nicht nachwachsen. Ihre Funktion kann jedoch durch entsprechendes Training von anderen Rezeptoren übernommen werden.

Kniegelenk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kniegelenk

Sicht auf das gebeugte Kniegelenk von vorne

 Sicht von oben in das Kniegelenk mit Blick auf die untere Gelenkfläche und die Kreuzbänder

 


 

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WARUM WERDEN KREUZBÄNDER OPERIERT?

Warum brauche ich ein Kreuzband?

Das vordere Kreuzband ist der zentrale Stabilisator des Kniegelenkes. Ohne vorderes Kreuzband ist das Kniegelenk in Streckstellung nicht ausreichend stabil, so dass Drehbewegungen zum unwillkürlichen Abknicken des Unterschenkels führen ("giving-way"-Phänomen).
Ohne Kreuzband kann das Knie in gewissen Grenzen muskulär stabilisiert und im Alltag eingesetzt werden. Das Knie ist allerdings nicht komplett sportfähig, insbesondere für Stop-&-Go-Sportarten, Ball- und Mannschaftssport. Geführte Bewegungen (z. B. Radfahren) sind hingegen ohne Einschränkung möglich.

Wann sollte operiert werden?

Wenn das vordere Kreuzband reißt, so hat eine nicht unerhebliche Kraft auf das Knie gewirkt. Dies führt auch zu Kapselverletzungen, häufig sind Innenbandverletzungen und Meniskusrisse. Sehr oft kommt es zu Einblutungen ins Knie ("Hämarthros").
Wenn man ein neues Kreuzband implantieren will, so sollte dies ca. 3 - 8 Wochen nach dem Unfall passieren, wenn das Knie abgeschwollen, schmerzfrei und frei beweglich ist, um Verklebungen nach der Operation ("Fibrose") zu vermeiden.
Wenn das Knie nach dem Unfall stark geschwollen ist, kann der Erguss abpunktiert werden. Dies ist nur selten nötig, da der Körper den blutigen Erguss auch selbst aufnehmen kann. Meist ist es sinnvoll, das Kniegelenk mit Gehstützen für drei Wochen nur teilweise zu belasten (ca. 50% Körpergewicht). Krankengymnastik, physikalische Therapie und abschwellende Medikamente (z. B. Diclofenac) können sinnvoll sein.
Eine bewegliche Schiene ist eventuell bei Innenbandrissen nötig, um eine Abheilung der Verletzung zu ermöglichen. Die Schiene sollte die vollständige Kniesstreckung um ca. 10° behindern. Eine Innenbandnaht ist meist nicht erforderlich.

Was kommt auf mich zu, wenn ich mein Kreuzband ersetzen lasse?

Die Operation findet stationär in einer unserer Kliniken statt und erfordert nach der Operation einen Aufenthalt von ca. 2 Tagen. Sie werden ca. 6 Wochen Gehstützen benutzen müssen. Eine Schiene ist dank der guten Fixierung des Kreuzbandes nicht erforderlich. Detailliertes Reha-Schema siehe unten. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt - je nach individuellem Verlauf - ca. vier bis sechs Wochen für Bürotätigkeiten, je nach Beruf auch länger.

Was passiert, wenn keine Operation erfolgt?

Nachdem die ersten Verletzungsfolgen abgeklungen sind, geht es dem Knie und dem Patienten zumeist wieder gut. Einige Patienten verspüren ein leichtes Unsicherheitsgefühl und haben Angst, ihren Sport wie gewohnt aufzunehmen; einige Knie sind sogar derart instabil, dass sie in alltäglichen Situationen wegknicken ("giving-way").
Viele Verletzte jedoch befinden sich in einem "beschwerdefreien Intervall". Sie kehren mit der Zeit zur normalen Alltagsaktivität zurück oder treiben sogar wie gewohnt Sport. Trotz aller subjektiven Beschwerdefreiheit gibt es aber kleine, fehlerhafte Dreh-Gleit-Bewegungen im Knie, die auf das fehlende Kreuzband zurückzuführen sind, und trotz subjektiver Stabilität zu schweren Schäden an Meniskus- und Knorpelsubstanz führen können (Mikroinstabilität).
Letztendlich kommt es oft auch bei den zunächst beschwerdefreien Verletzten beim Sport oder im Alltag zum unwillkürlichen Wegknicken des Unterschenkels ("giving-way"). Auch wenn dies nach einigen Malen nicht mehr stark schmerzt, ist dies doch jedes Mal eine schwere Knieverletzung mit Auslockerung des Kapsel-Band-Apparates und eventuell Meniskus- oder Knorpelschaden. Es ist zur Makroinstabilität gekommen. Das beschwerdefreie Intervall ist vorbei. Spätestens mit dem Meniskusschaden ist der Startschuss zur Arthrose des Kniegelenkes gefallen.


 

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METHODEN DES KREUZBANDERSATZES UND DER REKONSTRUKTION 

 

Eine Naht des Kreuzbandes ist nicht sinnvoll, ebenso wenig wie z. B. ein künstlicher Kohlefaser-Kreuzbandersatz. Heutzutage verwendet man körpereigene Sehnen als Kreuzbandersatz (auch Kreuzbandplastik genannt). Zu ca. 80% wird an erster stelle die Semitendinosus Sehne verwandt. Die Patellarsehne wird nur noch in ca. 20% der Fälle genutzt. Da die Hautschnitte größer sind und es häufiger zu Beschwerden an der Kniescheibe kommt, verwenden wir dieses Transplantat nicht bei Ersteingriffen.

Weniger Beschwerden nach der Operation

Der entscheidende Vorteil der Semitendinosussehne liegt darin, dass die Patienten weniger Schmerzen haben. Durch die Entnahme der Sehne entstehen kaum Beschwerden und der Verlust der Sehne wird nicht beklagt.
Die Operationstechnik erfordert nur minimale Hautschnitte, so dass die Weichteile nicht sehr verletzt werden. Dies ist vor allem für die krankengymnastische und sportliche Rehabilitation wichtig.
Auch Spätbeschwerden, wie Gelenkversteifung durch Vernarbung oder chronische Knieschmerzen, treten seltener auf als bei Eingriffen, bei denen das Kniegelenk eröffnet wird.
Der Streckapparat und die Kniescheibensehne werden nicht beeinträchtigt, so dass hier Funktionsverluste oder Schmerzzustände insbes. beim Knien nicht auftreten. Der Semitendinosus-Muskel verliert zwar seine Funktion, wird aber durch benachbarte Muskeln, die einen ähnlichen Verlauf haben, in seiner Funktion ersetzt.

Nur ein kleiner Einschnitt...

Bei der Operation benötigen wir zwei kleine Einstiche für die Arthroskopie auf der Innen- und Außenseite der Kniescheibensehne, sowie einen ca. 2 langen Schnitt auf der Innenseite der Schienbeinvorderkante für die Sehnenentnahme und die Bohrkanäle. Diese werden mit Hautnähten oder Wundklammern verschlossen.
Im Vergleich zu anderen Operationsverfahren, die mehr Einschnitte oder sogar die Eröffnung des Kniegelenkes erfordern, bietet die Semitendinosus-Technik ein kosmetisch überzeugendes Ergebnis mit geringen Beschwerden nach der Operation und eine komplikationsarme Nachbehandlung und Rehabilitation.

 

 


Die SEMITENDINOSUSSEHNE

Die Semitendinosussehne wird von uns seit 1985 für den vorderen Kreuzbandersatz bevorzugt verwendet. Seit 1993 als vierfach Implantat in unserer "Folded Tube Technique". Vorteil ist, dass alle 4 Sehnenschenkel über die Sehnenschlaufen optimal vorgespannt werden können und sich die Krafteinleitung später im Knie gleichmäßig auf alle Schenkel verteilen kann. Dies ist Voraussetzung für eine extrem hohe Gesamtbelastbarkeit dieses Sehnenimplantates von über 4000 N (Hamner, Brown 1999). Wir versorgen jährlich ca. 250 Patienten mit einer Semitendinosus Sehnenplastik.

Implantatwahl für den vorderen Kreuzbandersatz

Die Semitendinosussehne hat für den vorderen Kreuzbandersatz eine Reihe von Vorteilen: Es entsteht bei ihrer Entnahme kein zusätzliches Trauma für den Streckapparat des Kniegelenkes. Die Sehnenentnahme wird daher von den Patienten gut toleriert und es kommt nicht zu der von der Patellarsehne bekannten Entnahme-Defekt-Arthropathie. Die postoperative Rehabilitation gestaltet sich daher in der Regel problemarm. Das Sehnenimplantat besteht aus multiplen Strängen, was für eine Stabilisierung des Kniegelenkes über den gesamten Bewegungsumfang von Vorteil ist (Allen CR, Woo SL et al. 1999). Das kosmetische Ergebnis ist überzeugend.

Die Semitendinosussehne kann auch bei jungen Patienten mit noch offenen Wachstumsfugen verwendet werden. Die Sehne ist vierfach gelegt und gleichmäßig angespannt das stärkste zur Verfügung stehende körpereigene Transplantat, was besonders für Leistungssportler von Bedeutung ist.
Im Vergleich zur Patellarsehne (die zwei Knochenblöcke besitzt) muss die postoperative Rehabilitation sehr vorsichtig erfolgen, um die Einheilung des Sehnenimplantates im Knochenkanal nicht zu stören.

 

OPERATIONSTECHNIK Schritt für Schritt

Arthroskopie

Zunächst wird das Kniegelenk arthroskopisch untersucht und das vordere Kreuzband noch einmal geprüft. Begleitende Verletzungen wie Meniskus- und Knorpelschäden werden ggf. arthroskopisch behandelt.

Entnahme der Sehne

Die Semitendinosussehne wird durch einem ca. 2 cm langen Schnitt etwas mittwärts der Schienbeinvorderkante an ihrem Ansatz dargestellt und abgelöst. Mit einem Ringmesser an einem langen Stab wird die Sehne im Oberschenkel vom Muskelgewebe gelöst.

 

Entnahme der Semitendinosus Sehne

Entnahme der Semitendinosus Sehne

Entnahmetechnik: Über einen kleinen Hautschnitt wird die Semitendinosus Sehne entnommen

 

 Vorbereiten des Gelenkes

Das Gelenk wird arthroskopisch für die Aufnahme des neuen Kreuzbandes vorbereitet. Das alte Kreuzband wird so weit wie möglich belassen, es umhüllt und versorgt das Sehnenimplantat mit Nährstoffen sowie Blutgefäßen und dient als Schutz gegen Gelenkflüssigkeit.
Für das neue Kreuzband werden über den Schnitt an der Schienbeinvorderkante Bohrungen angebracht, in denen das Implantat verankert werden soll. Ihr Durchmesser entspricht dem des Implantates.

Präparation des Implantates aus der Sehne

Gleichzeitig wird von einem zweiten Operateur die Semitendinosussehne vierfach gelegt und vernäht.
Mit einer Länge von ca. 24 - 32 cm erlangt sie als Vierfach-Implantat eine Länge von 6 - 8 cm und einen Durchmesser von 6,0 bis 9,0 mm.
Bei der von uns angewandten Nahttechnik entstehen auf der körperfernen Unterschenkelseite zwei freie Schlaufen, die bei der Fixierung getrennt angespannt werden, um das natürliche Verhalten eines Kreuzbandes nachzuahmen. Dieses besteht ebenfalls aus verschiedenen Faserbündeln, die sich bei unterschiedlichen Beugegraden unterschiedlich anspannen.

Tibiale und femorale Fixation mit dem Rigidfix System 

Seit dem Jahr 2000 stehen Cross-Pins für die Fixation von Sehnen-Implantaten für den Kreuzbandersatz zur Verfügung. Es handelt sich um das RigidFix System der Fa. Mitek, das zunächst nur für die femorale Fixation (Fixation im Oberschenkelknochen) vorgesehen war. An der Entwicklung auch der tibialen Fixation (Fixation im Schienbein) von Sehnen-Implantaten mit RigidFix konnten wir selbst teilhaben.

OP-Technik

OP-Technik

OP-Technik

OP-Technik

Anlage der Bohrkanäle

Implantat wird eingezogen

Implantat ist mit Cross-Pins fixiert

 

 

Das Prinzip der RigidFixation besteht in der Arretierung des Sehnen-Implantates durch resorbierbare Cross-Pins femoral und tibial (Abb.1, 2). Die resorbierbaren Cross-Pins haben einen Durchmesser von 3,3 mm und bestehen aus einer resorbierbaren Milchzucker-Art (Poly-L-Lactid:PLLA). 

 

Cross Pin Prinzip

Kompressions-Prinzip:
die Cross-Pins pressen das
Sehnenimplantat an den Knochen.

Bei der RigidFixation erfolgt die intraossäre Fixation durch Kompression und Piercing des Implantates im Knochenkanal (Abb.2). Die maximale Belastbarkeit ist sehr hoch mit femoral 958 N +/- 185N (Orthopedic Biomechanic Institute, Salt Lake City 1998).

Die Semitendinosussehne kommt in ihrem Elastizitätsverhalten dem original Kreuzband sehr nahe, was für das Kniegelenk optimalen Komfort bedeutet. Bei ruckhafter Zugbelastung können Spitzenkräfte auftreten, die vom Band abgefedert werden müssen. Die Reißfestigkeit einer vierfach gelegten Semitendinosussehne übertrifft alle gängigen Kreuzbandimplantate, und die des Original-Kreuzbandes um über 100%. Hier ist es von Vorteil, dass die Semitendinosussehne als Vierfachimplantat die meisten Bandfasern enthält.

 

 


 

 

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NACHBEHANDLUNG UND AKTIVITÄT

Das neue Kreuzband wird in Knochenkanälen verankert. Die Fixierung ist so stabil, dass nach der Operation keine Schiene benötigt wird. Damit das Knie schön schlank bleibt, sollen Sie anfangs nicht fest auftreten (keine Vollbelastung). In der Krankengymnastik soll das Gelenk von Anfang an voll mobilisiert werden.
In jedem Fall wird der Operateur das genaue Nachbehandlungsschema mit Ihnen besprechen.
 

Das Reha-Schema:

  • Ab dem 1. postoperativen Tag Mobilisation mit Gehstützen unter Fußsohlenkontakt ohne Belastung der operierten Seite.
  • Nach der 3. Woche zunehmend Teilbelastung mit 50% des Körpergewichtes.
  • Nach Rücksprache mit dem Arzt und unter physiotherapeutischer Anleitung zunehmend Vollbelastung bis zur 6. Woche.
  • Nach Ablauf der 8. Woche Muskelaufbau und sportliche Rehabilitation unter Anleitung.
  • Bis zur 12. Woche sollten Sie noch sehr vorsichtig sein und nur auf ebenem Untergrund und unter Anspannung der Muskulatur gehen.

 

Nachsorge
Wir führen regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch. Dabei können wir die Stabilität überprüfen sowie ggf. Probleme bei der Nachbehandlung rechtzeitig erkennen.

Probleme
Wenn Sie über eine längere Zeit nach der Operation noch Ergussbildungen haben oder das Strecken im Kniegelenk erschwert ist oder "Knack"-Geräusche im Knie auftreten, kommen Sie bitte rechtzeitig zu einer Kontrolluntersuchung.
Bei Überwärmung des Kniegelenkes, starker Schwellung oder Schmerzen stellen Sie sich bitte umgehend in unserer Praxis vor, falls Krankheitsgefühl, Fieber oder Schüttelfrost auftreten, melden Sie sich bitte sofort bei uns!


 

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Das vordere Kreuzband im Arthroskop

Zur Orientierung betrachten Sie bitte die Abbildung unten:

Sie zeigt das Knie in 90 Grad Beugung, wie wir es bei der Operation sehen. Der weiße Kreis enthält (in etwa) den Bildausschnitt.

Die nachfolgenden Bilder zeigen beispielhaft die Befunde unterschiedlicher Patienten.

 


Vorders Kreuzband im Arthroskop

Dieses vordere Kreuzband ist intakt.


Hier ist vor 8 Wochen das vordere Kreuzband gerissen. Das Bild ist aufgrund der beim Unfall aufgetretenen Blutung leicht abgedunkelt. Der Riss ist nicht sofort zu sehen gewesen, nur mit einem Tastaken, der am Kreuzbandstumpf zieht, sieht man die Lücke links oben.

Kreuzband Implantat

Das eingezogene Kreuzbandimplantat.

Kreuzbandimplantat im Arthroskop 4 Jahre nach OP

Ein Kreuzbandimplantat vier Jahre nach der Operation.

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