Das hintere Kreuzband

 

 

 

Akute hintere Kreuzbandruptur

Die Ruptur des hinteren Kreuzbandes ist eine schwere und auch im Vergleich zum vorderen Kreuzband sehr seltene Verletzung. Wegen der Seltenheit dieser Verletzung haben nicht alle Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten Erfahrungen mit der Behandlung. Deshalb ist es absolut wichtig, bestimmte Verhaltensregeln strikt einzuhalten. Nur so haben Sie die Chance, eine Operation mit langwieriger Nachbehandlung und nicht immer hundertprozentigem Ergebnis zu vermeiden!
Akute Rupturen des hinteren Kreuzbandes können heilen, weil das hintere Kreuzband im Vergleich zum vorderen Kreuzband eine bessere Blutversorgung hat.

Das Bein muss dazu für 6 Wochen in einer Schiene ( PTS Schiene) in Streckstellung ruhiggestellt werden, wobei ein Kissen unter der Wadenmuskulatur ein Zurücksinken des Unterschenkels verhindert. Durch ein Zurücksinken des Unterschenkels wird das heilende hintere Kreuzband auseinander gezogen und kann nicht mehr heilen.

PTS ( Posterior, Tibial, Support) Schiene

 

 

 

 

 

Bei Schmerzfreiheit darf das Bein mit der PTS Schiene in Streckung voll belastet werden, sonst sind anfangs noch Gehstützen zu verwenden. Die Schiene muss Tag und Nacht angelegt bleiben, auch wenn das unbequem ist. Nur so kann ein Zurückfallen des Unterschenkels verhindert und eine Heilung des hinteren Kreuzbandes erzielt werden. Nur zum Duschen darf die PTS Schiene kurz abgelegt werden. Bei abgelegter Schiene sollte das Bein ganz gestreckt bleiben und der Oberschenkelstreckmuskel kräftig angespannt werden. Nur so wird eine Belastung auf das heilende hintere Kreuzband verringert. Nach dem Duschen sollte die Schiene sofort wieder angelegt werden. Denn wird durch - insbesondere in den ersten sechs Wochen- fahrlässig häufiges Ablegen der Schiene eine Bandheilung verhindert, verbleibt eine  hintere Instabilität, mit den Langzeitfolgen einer Arthrose der Kniescheibe und der Kniegelenksinnenseite.

Sechs Wochen nach konsequenter Schienenbehandlung führen wir eine Kontrolluntersuchung in unserer Praxis durch und erläutern Ihnen die weitere Behandlung. Bis zu diesem Zeitpunkt darf das Knie nicht gebeugt werden.

Ab der 6. Woche dürfen nun Bewegungsübungen bei abgelegter Schiene in Bauchlage in der physiotherapeutischen Behandlung ausgeführt werden. Im Vordergrund steht die Kräftigung des Streckapparates (Muskulus Quadrizeps). Die hinteren Oberschenkelmuskeln (Ischiocrurale Muskulatur) dürfen nicht angespannt werden. Bei den Übungen muss unbedingt ein Zurücksinken des Unterschenkels vermieden werden. Dies erreicht der Physiotherapeut durch kontinuierlichen Ventralzug am Schienbeinkopf. Bis zur 8. Woche sollte ein Bewegungsausmaß von 60° Beugung (Extension / Flexion 0-0-60°) nicht überschritten werden. Nach der physiotherapeutischen Behandlung muss die PTS Schiene wieder angelegt werden.

Ab der 8. Woche kann die PTS Schiene tagsüber selbständig abgelegt werden. Wir empfehlen jedoch nachts die Schiene weiter bis Ende der 12. Woche nach Beginn der Schienenbehandlung anzulegen. Achten Sie unbedingt darauf, dass auch jetzt noch nicht die Beinbeugemuskeln angespannt werden dürfen und Sie das Bein z. B. im Sitzen immer so ablegen, dass der obere Teil des Unterschenkels (proximaler Tibiakopf ) nach vorne ( ventral) gedrückt wird. Lassen Sie sich das vom behandelnden Physiotherapeuten zeigen. Diese Maßnahmen tragen dazu bei, eine zu große Belastung auf das hintere Kreuzband während der Heilungsphase zu vermeiden.

12 Wochen nach Beginn der PTS Schienenanlage erfolgt dann eine erneute Kontrolle in unserer Praxis. Eine Stabilitätsprüfung darf auf keinen Fall vorher durchgeführt werden. Das hintere Kreuzband benötigt mindestens 12 Wochen zur Heilung, und Sie können die Heilungsphasen durch korrekte Behandlung unterstützen aber nicht verkürzen!

 

Nun liegt es an Ihnen, diese wichtigen Behandlungsmaßnahmen zu beachten.
Nähere Informationen bekommen Sie natürlich persönlich in unserer Praxis.

Behandlungsschema akute hintere Kreuzbandruptur

 

 

 

1.-6. Wo

 

7. - 8.

 

9.-12. Wo

 

Ab. 13. Wo.

 

PTS Schiene

 

Tag und Nacht

 

Tag und Nacht

 

Nur nachts

 

-

 

ROM (Ex/ Flex) Mobilisation in Bauchlage

 

0/0/0

 

0/0/60

 

0/0/90

 

frei

 

Elektrisches (EMS)

 

Muskelstimulationsgerät

 

+

 

+

 

+

 

 

 

 Viel Erfolg und Durchhaltevermögen wünscht Ihnen Ihr Praxisteam

 

 

 


 

 

 

Chronische hintere Instabilität bei alter hinterer Kreuzbandruptur

 

 

 

Intaktes Kniegelenk

 

 

 

 

Hintere Schublade bei hinterer Kreuzbandruptur

 

 

 


Ausgleich der hinteren Schublade durch Anspannung der Oberschenkelstreckmuskulatur

 

 

 

Eine chronische hintere Instabilität führt bei vielen Patienten zur Ausbildung einer  hinteren Kapselkontraktur, dass heißt der Unterschenkel verschiebt sich durch das fehlende Kreuzband in Relation zum Oberschenkel nach hinten (dorsal) und die Gelenkkapsel passt sich mit der Zeit dieser Verschiebung durch eine Verformung und Verfestigung an. Positiv betrachtet fühlt sich das Knie durch diese Veränderungen nicht mehr so instabil an.

Der große Nachteil ist jedoch, dass sich der Druck auf die Kniescheibe stark erhöht, einhergehend mit Schmerzen beim Treppensteigen, beim Strecken des Knies gegen Widerstand, Bergabgehen...
Außerdem gelingt es nach Ausbildung einer hinteren Kapselkontraktur nicht mehr, das Knie mit einer operativen Ersatzplastik in die normale Kniestellung zu korrigieren, da zur Korrektur die Kapsel weich und verschieblich sein muß.
Deshalb ist es außerordentlich wichtig für Sie, bestimmte Verhaltensregeln zu beachten, um eine hintere Kapselkontraktur zu vermeiden.

Trainieren Sie nicht die Beinbeuger (Ischiocrurale Muskulatur ), da diese den Unterschenkel nach hinten ziehen und die Ausbildung einer hinteren Kapselkontraktur beschleunigen. Wenn Sie die Beugung des Kniegelenkes beüben wollen, so tun Sie das nur in Bauchlage ohne Gewichte. Kräftigen sie stattdessen die Beinstreckmuskeln (M. Quadrizeps), diese ziehen bei Anspannung den Unterschenkel nach vorne.

Legen Sie so häufig wie möglich beim Liegen, Schlafen oder Sitzen eine weiche Unterlage (z. B. Kissen, Polster..) unter den oberen Teil des Unterschenkels, also ca. eine Handbreit fußwärts der Kniekehle, damit der Unterschenkel passiv nach vorne gedrückt wird.

Im Sitzen können Sie alternativ z. B. das verletzte über das gesunde Bein so legen, dass der obere Anteil des Schienbeins durch das gesunde Knie nach vorne gedrückt wird.

Sportarten mit schnellen Sprints und Richtungswechseln (Fußball, Handball, Volleyball, Tennis, Squash, Ski alpin...) sind nicht zu empfehlen für Patienten mit einer hinteren Instabilität.

Geeignet sind Sportarten wie Fahrradfahren, Schwimmen, Nordic Walking, gezieltes Krafttraining, also im wesentlichen Sportarten, welche die Beinstreckmuskeln kräftigen und keine hohen Anforderungen an die Stabilität stellen. Bedingt geeignet sind Sportarten wie lockeres Laufen, Golfen, Inline Skaten, Reiten.

Die Entscheidung, ob eine chronische hintere Instabilität operiert oder konservativ behandelt wird, hängt im Wesentlichen vom Ausmaß der Instabilität und etwaiger Alltagsbeschwerden ab.

Zu vermeiden ist unbedingt die Entwicklung einer hinteren Kapselkontraktur. Besteht schon eine hintere Kapselkontraktur, muss diese zunächst mit den oben beschriebenen Maßnahmen und begleitender Physiotherapie behandelt werden. Eine Operation ist vor der Beseitigung der hinteren Kapselkontraktur nicht sinnvoll.

 


 

Wann wird eine hintere Instabilität operiert?

Bei Versagen der konservativen Behandlung und den entsprechenden Beschwerden im Alltag ist eine Operation des hinteren Kreuzbandes möglich. Gleiches gilt, wenn die akute Verletzung zu einer so ausgeprägten Instabilität führt, dass eine konservative Behandlung nicht ausreichend erscheint.

 

 


 

Ablauf der Operation beim hinteren Kreuzbandersatz

Arthroskopie:
Zunächst wird das Kniegelenk arthroskopisch untersucht und das hintere Kreuzband noch einmal geprüft. Begleitende Verletzungen wie Meniskus- und Knorpelschäden werden ggf. arthroskopisch behandelt.

Entnahme der Sehne:
Die Semitendinosus- und Gracilissehne werden durch einen ca. 2 cm langen Schnitt etwas mittwärts der Schienbeinvorderkante an ihrem Ansatz dargestellt und abgelöst. Mit einem Ringmesser an einem langen Stab wird die Sehne im Oberschenkel vom Muskelgewebe gelöst.

Vorbereiten des Gelenkes:
Das Gelenk wird arthroskopisch für die Aufnahme des neuen Kreuzbandes vorbereitet. Das alte hintere Kreuzband wird so weit wie möglich belassen, es umhüllt und versorgt das Sehnenimplantat mit Nährstoffen sowie Blutgefäßen und dient als Schutz gegen Gelenkflüssigkeit. 
Für das neue hintere Kreuzband werden über den Schnitt an der Schienbeinvorderkante Bohrungen angebracht, in denen das Implantat verankert werden soll. Ihr Durchmesser entspricht dem des Implantates.

Präparation des Implantates aus der Sehne:
Gleichzeitig wird von einem zweiten Operateur die Semitendinosussehne meist mit Gracilissehne vernäht, damit man ein Implantat von mindestens 7,5 mm Duchmesser und 80 mm Länge gewinnt. Man benötigt für den Ersatz des hinteren Kreuzbandes im Vergleich zum vorderen Kreuzbandersatz ein dickeres Implantat aufgrund der stärker einwirkenden Kräfte und ein längeres Implantat aus anatomischen Gründen zur sicheren Fixation. Dies wird durch das Vernähen der Semitendinosussehne (zum Beispiel dreifach gefaltet) mit der Gracilissehne (ebenfalls z.B. dreifach gefaltet) erreicht.

In der überwiegenden Anzahl der Fälle einer hinteren Kreuzbandruptur findet sich auch eine zusätzliche Schädigung der hinteren äußeren Ecke des Kniegelenkes (posterolaterale Instabilität), die zusätzlich mit einem Sehnenimplantat stabilisiert werden muss. In diesen Fällen entnehmen wir zusätzlich die Semitendinosussehne oder Gracilisssehne von der gesunden Gegenseite.

Einsetzen und Fixieren des Implantates:
Das neue hintere Kreuzband wird durch die Bohrkanäle in das Knie eingezogen. Die Fixation erfolgt, je nach Beschaffenheit der Sehne, entweder mit Stiften (RigidFixation), die sich später auflösen können oder mit kleinen Titan-Implantaten (EndoButton und SutureDisc), die nicht entfernt werden müssen. Muss zusätzlich die hintere äußere Ecke des Kniegelenkes stabilisiert werden, verwenden wir dazu meist eine Schraube und einen Endobutton.

 


 

Postoperative Nachbehandlung und Aktivitäten

Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 2-4 Tage. Das neue hintere Kreuzband wurde in den Knochenkanälen verankert. Es dauert ca. 8 bis 12 Wochen, bis eine feste Verbindung zwischen Kreuzband und Knochen entstanden ist. Entsprechend sollten Sie vorsichtig sein und das Nachbehandlungsschema sorgfältig beachten.

In der ersten postoperativen Woche benötigt das Knie viel Ruhe, um sich von dem Eingriff zu erholen. Sie dürfen ab dem ersten postoperativen Tag mit Gehstützen und PTS-Schiene unter Teilbelastung (Sohlenkontakt) aufstehen. Nach drei Wochen wird die Teilbelastung auf 50% des Körpergewichtes gesteigert. Nach Abschluss der 6. postoperativen Woche ist Vollbelastung mit der Schiene erlaubt. Die Schiene muss für insgesamt 8 Wochen Tag und Nacht getragen werden. Danach nur noch in der Nacht. Nur der Physiotherapeut darf die Schiene zur Behandlung ablegen. Dabei achtet er darauf, dass das hintere Kreuzband nicht zu stark belastet wird (kontinuierlicher Zug des Schienbeinkopfes nach vorne).

Folgende Bewegungsausmasse sind postoperativ erlaubt:

  • 4 Wochen Streckung/Beugung (0°/0°/30°)
  • bis Ende der 8. Woche Streckung/Beugung (0°/0°/60°)
  • bis Ende der 12. Woche Streckung/Beugung (0°/0°/90°)
  • ab der 13. Woche zunehmend freies Bewegungsausmass

Danach kann ggf. für weitere 3 Monate eine bewegliche Spezialschiene getragen werden. Diese muss jedoch von der Krankenkasse genehmigt werden.

Die Beinbeugemuskulatur darf in den ersten 12 Wochen nur in Bauchlage und nur bis zu einem Bewegungsausmass von Streckung/Beugung (0°/0°/20°) aktiv trainiert werden.

Wann welche sportliche Belastung wieder aufgenommen werden kann, ist sehr inividuell und wird in der Praxis nach Rücksprache mit dem Arzt festgelegt.